Arthrose de la Cheville

L’arthrose de cheville, comme tout syndrome dégénératif articulaire engendre douleur et perte de mobilité. Cette usure chronique du cartilage faisant souvent suite à une répétition de traumatisme, mais pouvant être aussi secondaire à une pathologie inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde ) devient vite peu supportable et se traduit alors par une boiterie.

Avant cette évolution, l’arthrose aura pu être traitée médicalement (Antalgiques, Anti-inflammatoire), par infiltrations (visco-supplémentation) voire chirurgicalement (Arthroscopie de cheville) avec succès.

Lorsque ces traitements, en particulier médicaux, ne sont pas suffisants et si l’évolution se fait vers l’aggravation de la symptomatologie, une solution chirurgicale plus définitive peut être décidée.

L’arthrodèse de cheville, bien codifiée et bien tolérée, est une intervention souvent choisie. Ses bons résultats sont obtenus  au prix d’un « blocage » de l’articulation et à moyen ou long terme peuvent conduire à l’arthrose sous-talienne  de traitement plus difficile.

Chez certains patients et sous certaines réserves, une alternative peut être envisagée  sous la forme de la prothèse de cheville.

En quoi consiste le traitement chirurgical ?

La prothèse de cheville est un ensemble de composants mécaniques qui se substitue à l’articulation normale, assurant les mêmes mouvements en rotation et glissement qu’une cheville normale.

Les protheses actuelles comportent trois pièces :

  • Un implant tibial fixe en métal
  • Un implant talien (ou astragalien) fixe en métal
  • Entre les deux : un patin mobile en polyéthylène

Ces implants ont une forme dite « anatomique » : ils reproduisent le plus fidèlement possible l’anatomie initiale de l’articulation.

L’incision est antérieure. L’articulation est ouverte en s’attachant à ne pas endommager les structures tendineuses et musculaires.
On réalise alors les coupes osseuses sur le tibia et le talus (astragale) puis les différents composants sont fixés à l’os de diverses manière : soit par du ciment chirurgical, soit encastrés et/ou vissés. Le choix dépend essentiellement de la qualité osseuse, du type de prothèse, et des préférences du chirurgien.

La durée de vie d’une prothèse de cheville est difficile à prévoir avec certitude, mais les dernières statistiques montrent qu’au bout de 10 ans, 80% à 90% des prothèses posées sont toujours en place (on peut considérer que la longévité moyenne est d’une quinzaine d’années).

Les principaux facteurs qui influencent cette longévité sont :

  • Le bon positionnement et la bonne fixation initiale des composants.
  • La qualité de l’os.
  • La surcharge pondérale exercée sur la prothèse.
  • L’activité de la cheville opérée (chocs violents ou répétés)

Les suites opératoires

L’intervention se déroule sous anesthésie générale ou loco-régionale et l'hospitalisation en service de chirurgie dure 3 à 4  jours en moyenne.
Des soins et des pansements infirmiers sont nécessaires tous les deux jours pendant 15 jours.

Le traitement anti-coagulant est nécessaire 3 à 4 semaines. La cheville subit de nombreuses contraintes et porte l’ensemble du corps.

Le schéma de rééducation est donc primordial :
 1er mois : Appui progressif sous couvert de cannes anglaises initialement, avec attelle d’immobilisation. Mouvements progressifs de flexion-extension actifs et passifs (Kinésithérapeute) au repos
            2ème et 3ème mois :  Poursuite de la mobilisation sous couvert d’une chevillière élastique : Poursuite du travail de flexion-extension progressivement en appui, rééducation à la marche et travail progressif.

Ce travail rééducatif, fondamental, peut être effectuée en centre ou confié à des kinésithérapeutes habitués à ce type de chirurgie.

Le suivi post-opératoire initial se fait en consultation à 1 mois, 2 mois, 3 mois, 6 mois, et 1 an. Ensuite, un contrôle régulier espacé clinique et radiographique est organisé.

Les principales complications possibles

Il existe des complications communes à toutes les interventions chirurgicales : complications anesthésiques, échecs et mauvais résultats, raideur articulaire, hématome, problèmes de cicatrisation…

Il existe aussi des complications plus spécifiques aux prothèses :

  • Infection : Le risque infectieux existe pour toute chirurgie, et en particulier après mise en place d’une prothèse : il s’agit d’un « corps étranger » sur lequel les bactéries se fixent de manière préférentielle. Ces bactéries peuvent venir au contact de la prothèse soit directement pendant l’intervention (rare +++), soit depuis une infection à distance (dentaire, urinaire, panaris...) en passant par la circulation sanguine.
Le taux d’infection est actuellement d’environ 2%.
Il est indispensable d’identifier la bactérie responsable pour mettre en route un traitement antibiotique adapté, qui est essentiel, mais qui ne suffit pas le plus souvent : on effectue un lavage de toute l’articulation et de la prothèse, voire un remplacement de la prothèse dans les cas extrêmes. 
Pour éviter ces infections, certaines précautions sont indispensables :
- Dépistage infectieux dentaire (dentiste) et urinaire (examen d’urine) systématique avant la chirurgie, car la survenue d’une infection avant l’opération est une contre–indication formelle à la chirurgie.
- Surveillance régulière de l’état dentaire et des infections urinaires.
- Prise en charge médicale immédiate de toute infection, quelle qu’elle soit, de manière à éviter la contamination de la prothèse.
  • Usure : C’est le risque de toute prothèse. Ce sont les composants en polyéthylène qui sont concernés principalement. L’utilisation de prothèses avec un plateau rotatoire et avec un polyéthylène de haute densité semble avoir diminué les taux d’usure.
  • Descellement : C’est la survenue d’une mauvaise fixation entre la prothèse et l’os, à l’origine de douleurs. Cela peut survenir pour une prothèse avec ou sans ciment.
Ces deux dernières complications conditionnent la durée de vie de la prothèse, et peuvent nécessiter un remplacement prothétique.
  • Phlébite : il agit de la formation d'un caillot dans une veine de la jambe. C’est pour cela qu’est prescrit un traitement anticoagulant préventif. Elles peuvent entraîner des embolies pulmonaires exceptionnellement mortelles.
  • Lésions vasculo-nerveuses : heureusement rares ; il peut s'agir d'une lésion vasculaire pédieuse  ou tibiale postérieure.
  • Algodystrophie : elle se traduit par un enraidissement et des douleurs diffuses, le plus souvent régressifs en quelques mois. Le traitement se fait par injections de Calcitonine puis une rééducation douce et prolongée.
  • Conflit sous malléolaire : (interne ou externe) engendré par des modifications anatomiques, se traduisant par une douleur.
  • Retractation du tendon d’achille : qui devient trop „court“ si la flexion dorsale post opératoire est insuffisante (d’ou l’importance du travail reéducationnel)
  • Fracture Per Opératoire : malléole interne

Cette liste peut paraître inquiétante, mais les progrès techniques ont fait énormément baisser le taux de complications.

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