Coiffe des Rotateurs

La coiffe des rotateurs correspond à l'ensemble des tendons qui s’insèrent sur la tête de l’humérus et qui permettent de mobiliser l’épaule.
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Cette coiffe peut être le siège de diverses affections :

  • La tendinite ou tendinopathie due à un conflit sous-acromial : l’acromion (partie terminale de l’omoplate qui surplombe les tendons de la coiffe) peut être trop crochu (bec de perroquet) et venir irriter les tendons qui passent dessous provoquant ainsi une inflammation source de douleurs et de limitation des mouvements. Si le conflit est important et dure trop longtemps, il peut se produire une rupture des tendons.
  • La rupture de coiffe : le tendon s’use progressivement. La rupture peut-être plus ou moins large selon le nombre de tendons concernés. Cela se traduit par une incapacité à effectuer les mouvements de manière active. L’évolution naturelle se fait vers une ascension de l’humérus qui évolue vers l’arthrose.
  • La calcification : le ou les tendons sont le siège d’un dépôt de calcium dont l’origine peut être variable. Cela peut-être source de poussées extrêmement douloureuses. Le tendon n’est le plus souvent pas le siège de rupture.
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  • La tendinite de la longue portion du biceps : ce tendon ne fait pas réellement partie de la coiffe des rotateurs proprement dite, mais sa position fait qu’il est fréquemment atteint en cas de conflit sous acromial, responsable alors de douleurs antérieures descendant vers le bras.

Le diagnostic et la prise en charge reposent sur l’examen clinique et radiographique (arthro-scanner / I.R.M.) qui permettent de faire le bilan des lésions qui peuvent être osseuses et/ou ligamentaires.

En quoi consiste le traitement chirurgical ?

Il se fait sous Anésthésie Générale le plus souvent, avec en complément une injection loco-régionale de produit anésthésiant l’épaule durant plusieurs heures, limitant ainsi les douleurs post-opératoires.

La chirurgie se fait dans la grande majorité des cas sous arthroscopie, c’est-à-dire seulement au travers de quelques petites incisions permettant  d’introduire une caméra et des instruments miniaturisés spécifiques dans l’articulation. Cette méthode permet, outre l’exploration de l’ensemble des articulations de l’épaule et le traitement spécifique de chaque lésion, de ne pas détacher les muscles (Deltoïde) et donc d’améliorer considérablement les suites opératoires, la rééducation et le retour aux activités professionnelles et physiques.

Parfois, pour des raisons techniques (atteinte très sévère) le traitement arthroscopique n’est pas possible et se fait par chirurgie conventionnelle.
En fin d’intervention, le bras est immobilisé dans une attelle coude-au-corps.

Plusieurs techniques chirurgicales peuvent être utilisées selon la pathologie :

  • L’acromioplastie : elle consiste à supprimer le « bec de perroquet » afin d’éviter l’usure des tendons, au moyen d’une fraise motorisée qui abrase l’os. Le principe est donc de redonner un espace sous l’acromion suffisamment large pour que les tendons de la coiffe des rotateurs ne viennent plus entrer en conflit avec celui-ci, dans le but d’éviter le risque de rupture.34
  • La réparation de la coiffe des rotateurs : elle consiste à refixer les tendons sur l’humérus. On utilise le plus souvent des ancres munies de fils de suture implantées dans l’os afin de plaquer les tendons contre l’os. On réalise le plus souvent une acromioplastie complémentaire.
  • L’exérèse de calcification : Cela consiste à enlever le dépôt de calcium intra tendineux au moyen de crochets, curettes... sans abîmer le tendon.
  • La ténotomie de la longue portion du biceps : Cela consiste à sectionner ce tendon afin de supprimer des douleurs antérieures, au prix d’une très faible perte fonctionnelle de force musculaire. Le corps du biceps descends et peut faire une boule appelée « biceps de Popeye » qui peut être inesthétique chez les patients jeunes et maigres. Dans certains cas, en plus de réaliser cette ténotomie, on effectue une ténodèse, c'est-à-dire une fixation de ce tendon sur la tête humérale. Le but est d'eviter la descente du muscle.

Les suites opératoires

Le port de l’attelle est variable : quelques jours pour les acromioplasties simples ;  6 semaines pour les réinsertions de coiffe des rotateurs.

Des pansements infirmiers sont nécessaires tous les deux jours pendant 15 jours.
La rééducation est fondamentale ; elle est débutée très rapidement, dès le lendemain de l’intervention. Elle doit être confiée à des kinésithérapeutes habitués, et la participation du patient est indispensable. Sa durée varie de 2 à parfois plus de 6 mois.

La durée de l’arrêt de travail est variable : environ 1,5 mois pour les acromioplasties simples et jusqu'à plusieurs mois pour les réinsertions de coiffe des rotateurs. 
Le suivi post-opératoire initial se fait en consultation à 1 mois, 3 mois, 6 mois et à 1 an.

Les principales complications possibles

Il existe des complications communes à toutes les interventions chirurgicales : complications anesthésiques, échecs et mauvais résultats, infections, raideur articulaire, problèmes de cicatrisation…

Il existe aussi des complications plus spécifiques :

  • Algodystrophie ou capsulite rétractile : elle se traduit par un enraidissement et des douleurs diffuses de l’épaule, le plus souvent régressifs en quelques mois. Le traitement se fait par injections de Calcitonine puis une rééducation douce et prolongée.
  • Nouvelle rupture (après suture de coiffe) : lorsque les tendons étaient de mauvaise qualité, très rétractés depuis longtemps, les sutures peuvent lâcher. La prise en charge est basée sur la rééducation et nécessite rarement une nouvelle chirurgie.
  • Lésion vasculo-nerveuses : de rarissimes cas ont été décrits dans la littérature.

Cette liste peut paraître inquiétante, mais les progrès des techniques et en particulier de l’arthroscopie et des matériaux ont fait énormément baisser le taux de complications.

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